中药肝损害：一个必须回应的问题

郑瑾1杜锡林2高阿媚1任秦有1

1医院中医科2医院普外科

中医药在防病治病方面有着悠久的历史，随着中医药事业的迅速发展，中药广泛应用于临床，中药致肝损伤的报道日渐增多。与此同时，我们中医药工作者为广大患者提供安全的用药指导显得尤为迫切。

多项药物性肝损害回顾性研究表明，药物性肝损害明确来自于药物因素的占87.8%，其中，非甾体类抗炎药占23.1%，抗生素占19.5%，中药占12.2%。其中出现急性肝衰竭的均不是中药。所以所有的药物均存在肝肾损伤的风险，而单单针对中药的斥责是不公正的，相反许多研究还表明：中药及其复方制剂有治疗肝损害作用。但面对事实存在的中药引起的肝损伤，我们也不能回避，还是要冷静客观的分析原因，并制定合理的预防和处理标准。所以中医药的从业者也应该联合起来组织进行多中心的中药服用期间的肝功动态检测课题，通过合理的数据整理，回答老百姓的疑问，使大家在尊重事实基础上，理智、科学的对待中药致肝功损伤的临床问题。

一、首先需明确两个基本概念。

1、中药（草药）：单指天然植物药；

2、中医药：有完整的系统理论体系，是在中医药理论指导下辩证立法、组方用药，有较为完整的配伍理论，且中药（特别是有毒的中药）必须经过加工炮制以及在用量、用法上有严格限制。

二、中药导致肝损害的临床表现：

急性肝损害临床主要表现为乏力、纳差、厌食、腹胀、恶心、呕吐，少数患者可有皮疹、发热、黄疸等表现；胆汁淤积是由于胆汁分泌障碍或胆道系统阻塞而使胆汁排泄障碍，其临床表为黄疸、瘙痒、恶心、疲乏等；慢性肝炎其表现类似于慢性病毒性肝炎和慢性自身免疫性肝炎。

三、药物性肝损害严重程度分级：

根据药物性肝损伤分型的共识意见及近期指南，诊断药物性肝损害的生化标准为：谷丙转氨酶（ALT）超过或等于五倍正常值上限；或碱性磷酸酶（ALP）超过或等于2倍正常值上限；或ALT超过或等于3倍正常值上限，同时胆红素浓度超过2倍正常值上限。（在此基础上将药物性肝损伤分为肝细胞型肝损伤、胆汁淤积型肝损伤、混合型肝损伤）。

1级轻度升高的谷丙转氨酶（ALT）或碱性磷酸酶（ALP）浓度达到药物性肝损伤标准，但胆红素浓度2倍正常值上限。

2级中度升高的谷丙转氨酶（ALT）或碱性磷酸酶（ALP）浓度达到药物性肝损伤标准，但胆红素浓度≥2倍正常值上限或出现有症状的肝炎。

3级重度升高的谷丙转氨酶（ALT）或碱性磷酸酶（ALP）浓度达到药物性肝损伤标准，但胆红素浓度≥2倍正常值上限并出现下列情况之一：国际标准化比率≥1.4；或腹水和/或脑病、病程26周，并且缺少肝硬化证据；由于药物性肝损害导致的其他器官衰竭。

5级致命，死亡或肝移植。

四、中药引起肝损害的因素

1、中药因素：对中药的认识存在误区：中（草）药是天然无毒的，这种观念显然是不对的，“是药三分毒”；中药的化学成分和药理作用非常复杂，许多植物能合成化学物如生物碱和周期性多肽，对动物产生毒性作用而获得自身保护。肝脏作为处理化学物质的生物工厂，在发挥其清除和代谢化学物质的同时，有可能产生有毒性的中间代谢产物，导致肝损伤；中药中同名异物或异名同物的情况不少，存在误认误用而致中毒的现象；药物因产地、种植、采收季节、加工炮制、运输储存等条件不同，也影响药效和不良反应；未按中医辩证论治使用中药。中医理论强调：有此证方可用此药，不可想当然！

2、患者因素：患者自服、误服或迷信秘方、偏方；因年龄或健康状况不同，加之基础病等因素，产生毒性反应会不同，存在个体差异。另外听信于无合格资质的游医鼓吹，一味追求奇效，使用禁用和慎用中药导致肝功损害。

3、有些中医师对药物的把握和人体个体化差异的认识不够，服用中药的注意事项给患者交代不到位，需长期服用中药的患者必须检测肝肾功能的意识不到位。

五、可致肝损害的中药及制剂：

临床发现可致肝损伤的常用中药有[2]：黄药子、菊三七、苍耳子、何首乌、雷公藤、艾叶、天花粉、贯众、麻黄、番泻叶、蜈蚣、鸦胆子、蓖麻籽、藜芦、罂粟、虎杖、千里光、土荆芥、肉豆蔻、商陆、常山、朱砂、斑蝥、附子、乌头、白果等。这些中药在临床中运用已不多，另外还有一些含有导致肝损害的中药的复方也应引起重视。

六、医药界公认的配伍禁忌有“十八反”，“十九畏”:

《本经序例》指出“勿用相畏、相反者。”相畏配伍可使药物某些方面的功效减弱，但又是一种可以利用的配伍关系，并非绝对禁忌。而“相反为害，深于相恶性”，可能危害患者的健康，甚至危及生命，故相反的药物原则上禁止配伍应用。

1、十八反：甘草反甘遂、大戟、海藻、芫花；乌头反贝母、瓜蒌、半夏、白蔹、白及；藜芦反人参、沙参、丹参、玄参、细辛、芍药。

2、十九畏：硫磺畏朴硝，水银畏砒霜，狼毒畏密陀僧，巴豆畏牵牛，丁香畏郁金，川乌、草乌畏犀角，牙硝畏三棱，官桂畏石脂，人参畏五灵脂。

七、中药所致肝损害的预防:

1、正确认识中药的肝毒性。

2、对患者加强宣教和指导，医院和门诊的有资质医生的指导下服用药物。

3、中医从业者要合理用药，并建立中药可能引起肝损害和不同个体差异服用中药可能出现肝损伤的意识，注意通过配伍减轻副作用，例如运用附子时加用干姜和甘草。用药期间及时监控和处理，一旦出现乏力、纳差、黄疸等症状，应检查肝功、必要时及时停药。

八、具有抗肝损伤作用的中药、复方制剂:

中药对肝损害有一定的促进再生和修复作用，在治疗肝损伤方面有自身的优点。有大量研究表明，多种单味中药及复方中药制剂具有抗肝损害作用

1、具有抗肝损害作用的单味中药[3]：大黄、丹参、当归、绯红南、五味子、附子、葛根、金银花、苦参、蓝靛果、灵芝孢子油、秦艽、牛黄、三七、紫苏子、牛大力、柴胡等。

2、具有抗肝损害作用的复方中药制剂：柴胡舒肝散、柴寇冲剂、二草清肝汤、复方芪珠片、复康片、肝毒清、黄芩护肝汤、健脾活血方、金贵护肝汤、灵丹散、绿葛胶囊、芪连纤化汤。轻脂建肝方、一贯煎等。

综上所述，在中医临证中，在中医药理论体系指导下，辩证立法、组方用药，结合配伍理论应用中药，对中药特别是有毒的中药严格限制加工炮制和用法用量，会将肝损伤的几率降到最低。我们建议：医院和有资质的医生处就医，切不可偏听偏信，自认为中药无毒而想当然的使用。中医药从业者也要重视并正视药物肝损伤这一问题，注意药物的使用和配伍禁忌，辩证施治，同时认识到人体有个体化差异，注意监测患者的肝功变化并及时处理。作者介绍：

郑瑾

师从陕西省名中医乔宝璋教授

负责及参与国家自然科学基金、省级、院级课题多项；近年来共发表科研论文20余篇，其中SCI论文多篇；医院做博士后工作

学术任职：陕西省抗癌协会癌症康复专业委员会副主任委员；陕西省抗癌协会传统医学专业委员会常委；中华中医药学会老年病分会委员；中国人民解放军第九届中医药学会内科专业委员会委员；陕西省预防医学会肿瘤预防专业委员会委员

临床专治：擅长于肿瘤的规范化中西医结合诊治及指导；老年及晚期肿瘤等不适症状的舒缓综合治疗；放射性肺炎、肠炎等肿瘤放化疗后副反应的中西医结合诊治；多种癌前病变的中医药诊治。肝炎的中西医结合治疗

杜锡林

医院普通外科副主任，医学博士，副主任医师、副教授。中华医学会外科学分会外科手术学学组委员、陕西省抗癌协会肝胆胰专业委员副主任委员，陕西省康复医学会腹部外科康复专业委员会副主任委员，全军糖尿病外科治疗学组委员，海峡两岸卫生交流协会肿瘤防治专家委员会肝癌学组委员、陕西省抗癌协会外科肿瘤协会委员，陕西省普外分会肝脏外科组秘书兼委员、卫生部内镜专业考评委员会普外内镜专委会理事.在国内外杂志发表文章80篇，其中SCI15篇。承担国家及省部级课题6项，主编、参编、参译专著10余部。能熟练处理普通外科范围内的各种疑难病症，对门脉高压症、肝脏肿瘤、肝脏移植及胆道肿瘤等有较深入的研究，特别是在肝脏肿瘤的微创治疗、门脉高压症的微创治疗、单孔腔镜辅助取石保胆、大隐静脉曲张美容治疗、复杂的腹腔包块的外科治疗等方面有丰富的经验。

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