小儿手足口病3天

诊断现场

患儿蔡某，男性，5岁，因“发热，口腔、臀部及四肢疹出3天”于年9月24日初诊。

患儿于3天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.3℃，高热不退，随后发现口腔黏膜内出现红色疱疹，逐渐延及臀部、肛周和四肢，伴微微汗出，质黏，无恶寒、咳嗽气促、腹痛腹泻等不适。医院诊断为“手足口病”，给予利巴韦林、克林霉素等药物治疗，体温有所下降，但仍保持低热，皮疹未见明显好转，遂来就诊。

刻下：低热，体温37.6℃，可见口腔黏膜、四肢、臀部、肛周疱疹，疹色红，中间有水泡，未见化脓，部分溃破，疱疹部位疼痛难忍，哭闹烦躁，微微汗出，质黏，肌肉酸痛，渴欲饮水，纳眠差，小便偏黄，大便溏，舌红苔黄腻偏干，脉滑数。

问

手足口病属中医学“浸淫疮”范畴，该患儿应如何辨证处方？

李赛美教授

手足口病是由肠道病毒引起的传染病，多发生于5岁以下儿童，若失治误治，少数患儿会出现心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发症，个别重症患儿病情发展快，导致死亡，应当引起重视。此病归属中医学“浸淫疮”范畴，《金匮要略浅述》曰：“浸淫疮，即湿热成疮之浸润蔓延者，与今之湿疹相似，小儿患者较多”。此病主要为感受湿热毒邪，充斥肌腠、四肢、口腔而致病，且小儿患病居多。《湿热病篇》提到“湿热之邪从表伤者，十之一二，由口鼻入者，十之八九，阳明为水谷之海，太阴为湿土之脏，故多阳明太阴受病”。可见该病湿热毒邪侵犯太阴阳明者为多见，本病主要由肠道病毒引起，故与太阴阳明关系密切，四诊合参，本例患儿病机应考虑为太阴阳明湿热毒邪蕴结。四肢、肌肉、口乃属太阴阳明之表，湿热毒邪外郁其表，故可见肌肉酸痛及皮疹等表现，湿性黏腻易恋邪，故汗出黏腻而身热不退，胃纳差、大便溏、舌红苔黄腻、脉滑数为湿热毒邪蕴结于太阴阳明之征象。治疗当以清热祛湿解毒为主。方拟柴胡桂枝汤合三仁汤加减：

柴胡12g，党参20g，桂枝10g，黄芩10g，大枣10g，白芍10g，生姜10g，炙甘草6g，葛根15g，法半夏10g，青蒿15g，黄连6g，杏仁10g，白蔻仁10g，生薏苡仁30g，白花蛇舌草15g，连翘15g。

5剂，每剂分2日服用。

（长按图片可保存）

外洗方：金银花15g，生大黄10g，枯矾6g，连翘15g，五倍子10g，苦参10g。

5剂，水煎外洗。

（长按图片可保存）

年10月1日复诊，患儿母亲诉服完1剂药后，体温已恢复正常，2剂后疱疹消除大部分，后未见明显疱疹，余无明显不适，期间曾观察到患儿舌苔逐渐变薄变白。再诊时查看患儿舌淡红，苔薄白，脉弦，故不再处方，给以膏方调理善后。

问

本病多为湿热毒邪壅盛，为何用含辛温辛散药物之柴胡桂枝汤治疗？

李赛美教授

《伤寒论》第条：“伤寒六七日，发热、微恶寒、肢节烦痛、微呕、心下支结、外证未去者，柴胡桂枝汤主之”。张仲景把小柴胡汤和桂枝汤合起来，各取其原量的二分之一组成柴胡桂枝汤，一般用于治疗太阳少阳合病，然而临床上尚可用于水湿疾病的治疗。水湿为患多责之于肺、脾、肾及三焦。脾为水湿生化之源，三焦为水湿运行之通道，固治湿从脾及三焦论治显得尤为重要。少阳经包括足少阳胆经和手少阳三焦经，小柴胡汤能和解少阳，故也能疏利三焦，三焦得通，湿热之邪便能随小便而去；桂枝汤在里能温运脾气，恢复中焦斡旋作用，则可实土治水。湿邪存在，当以温药和之，此方含辛温之药物，有利于湿的祛除，然又恐其助热，故用时配合辛凉、辛寒之药物，则可制性存用。此方可起到“清利湿热”的作用，又可以避免用过多的祛邪之品伤了患儿的正气。

问

麻黄连翘赤小豆汤也有人用来治疗疱疹、湿疹等，患儿可否使用？

李赛美教授

张仲景在《伤寒论》中提出：“疮家虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉”。意思是说患有疮疡的患者，不应行汗法，因汗法易伤阴液、阴血，发汗后经脉失养则致痉，但并非所有疮疡病均不能用汗法，此处应指的是已有阴液、阴血亏虚者当禁用，其余情况尚可辨证使用，故麻黄连翘赤小豆汤虽有麻黄，也可辨证用于治疗疱疹、湿疮等皮肤病，临床证明也取得好的效果。

回归本案例，因患儿有汗出、疱疹溃破、口干欲饮水、舌干等耗伤阴液表现，此方含麻黄，发汗解表的力量强，患儿脏腑娇嫩，已有汗出，所以不应再运用麻黄，以防伤正或者出现变证。

问

手足口病为自限性疾病，此患儿的康复，如何能确定是中药的效果？

李赛美教授

要问此病的康复究竟是中药的疗效还是疾病自身的痊愈要想从以下几个方面来看：首先，患儿服完1剂药后，体温已恢复正常，2剂后疱疹消除大部分，服药前和服药后症状差别是明显的。此外，家长诉患儿服药后舌苔逐渐变薄变白，舌脉象能反映五脏六腑最真实的状态，可知湿热毒邪正在逐渐消除，所以中药的效果是明确的。

虽然手足口病为自限性疾病，然其并发症多，严重者可导致死亡，所以需及时处理。此时中药介入的意义在于改善症状，截断病程，防止并发症的发生，加快疾病的康复。

问

如何看待该病的转归？

李赛美教授

《医宗金鉴（二）订金匮要略注》说到：“浸淫疮，从口起流向四肢者，可治，从四肢流来入口者，不可治”。从口起流向四肢者，是邪从内向外，泄而不进，故可治，若从四肢起，流入口者是邪由外入于内，进而不泄，此脏气伤败，故不可治。患儿疱疹先从口起，再发于臀部、四肢，且其神清，兼有烦躁、疹色红、发热等一派阳证征候，正所谓“阳证易治阴证难”，故患儿预后转归应该良好。后面的随访也印证了这一点。

责编

李奕诗、袁颢瑜

审核

李赛美、曾纪斌

（医案出处《李赛美六经辨证医案（师承带教版）》）

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