医案按语的写法没有固定的程式，要点是阐发奥义、精切中肯，羽翼医案，与其浑为一体。

医案是告诉读者“怎样”做的，而按语则是回答“为什么”这样做的，将辨证的关键、用药的精妙之处一一呈现，从而给人以启示。

医案按语的写法没有固定的程式，要点是阐发奥义、精切中肯。不同的按语可从不同的角度切入，倘能羽翼医案，与其浑为一体，作按语的目的就达到了。文无定法，笔者谨就《章次公医案》及古代名家医案，脱虚就实、不作空论，通过实际例证，就医理和文理解析按语的写法，管见如下。

《章次公医案》

案一原文：

夏某，女，形寒骨楚，一身拘急不舒，此风寒外束之象；胸闷，喜太息，舌前光红，虽渴欲饮冷，而其脉不见洪大，仍当温散。处方：麻黄3g，荆芥5g，紫苏叶6g，川芎5g，枳实9g，神曲9g，全瓜蒌12g，晚蚕沙9g（包），杏仁泥12g，甘草3g。二诊：药后渴欲饮冷转为思沸饮，此露出中寒之本质矣。可见胸闷、喜太息与两脉软而数，皆寒为之也。处方：生麻黄3g，炮附片5g（先煎），细辛3g，白芷9g，白芥子9g，羌活6g，荜澄茄9g，晚蚕砂9g（包），陈皮6g，生姜3片。按语：此病初诊胸闷，渴欲饮冷，喜太息、舌前光红，皆假热象也。先生不为假象所惑，而抓住风寒外束之病因病机要点，主以温散。二诊由渴欲饮冷转为思沸饮，系中寒之本质毕露，可知辨证之准确。解析：章次公的医案言简意赅，沉着凝练，逻辑严谨，无一语空泛。此案症状、舌象、脉象显示的寒热虚实颇不一致，去伪存真，洞察幽隐，体现医家的功力。初诊谓“其脉不见洪大”，那究为何脉？案中似未交代，从二诊“可见胸闷、喜太息与脉软而数，皆寒为之也”获知，乃软而数之脉，这是互文见义。既然“脉不见洪大”，为什么要言之？这是鉴别诊断。“舌见光红”虽为热象，但“脉不见洪大”，说明热尚未炽，“形寒骨楚，一身拘急不舒”才是风寒外束之主症，这就是“温散”立法的依据。再说舌象，“舌前光红”，那舌中、舌后如何？案中说“胸闷，喜太息”，方中用了枳实、瓜蒌、蚕砂等味，可推测中、后部舌苔偏腻。枳实、瓜蒌宽胸下气，蚕砂宣清导浊，倘无湿浊、痰滞内蕴，舌上无苔，不会用之。人之表里只是一气，表邪解则里气和，里气通则表不郁，解表尝需和里，此之谓也。患者素体阳虚，加之寒邪伤阳，软数之脉提示心力不健。章次公治热病注意保护心力，温热病如是，风寒外感之候亦如是，曾谓：“在急性传染病中，张仲景是注意循环系统的第一人。”川芎旺盛血行，祛营中风寒，二诊用附子温阳强心均具深意。按语着重阐明“舌前光红”等热象不足凭，章次公在疑似之间找到主症、辨明主因、辨证精确、果断用药很值得师法。至于热病当注意脉诊，乃是言外之意，读者自可体会。

案二原文：

施某，女，凡湿温病牙龈易于出血者，如见便溏须防肠出血，今见热势过高而面色苍然，神气萧索，非病之常规也。处方：鲜生地30g，玄参9g，麦冬9g，银花15g，带心连翘12g，冬青子9g，小蓟12g，赤苓12g，郁金4.5g，旱莲草9g，九节菖蒲4.5g，至宝丹0.9g（分三次服）。二诊：湿温十七日，正在紧要关头，出血虽止，依然面黄神萎，两脉糊数。用全真一气汤合紫雪丹，一面育阴扶正，一面慧神祛邪，此变法也。处方：炮附块4.5g，潞党参9g，麦冬9g，熟地12g，白术9g，五味子4.5g，怀牛膝9g，淡竹叶9g，紫雪丹0.9克（分三次服）。三诊：热渐退，再以养阴温阳并进。处方：炮附块4.5g，生熟地（各）12g，生白术9g，炮姜炭3g，白芍12g，麦冬9g，怀牛膝9g，清炙草3g。四诊：心脏已无问题，当侧重清热。病在三期之外，尤当注意营养。处方：银柴胡4.5g，青蒿9g，白薇12g，干地黄12g，白芍12g，麦冬9g，冬青子9g，怀山药9g，生麦芽9g。五诊：已入恢复阶段，腹胀下利亦不可忽。处方：秦皮9g，川连2.4g，苦参9g，银花炭9g，枳实炭9g，山楂炭15g，白槿花9g，滑石9g，荠菜花炭9g。按语：此案初诊，未见神昏，即用至宝丹。盖热势过高，神情萎顿，心力衰竭之端倪已露，芳香开窍之品，正不必神昏后始用之。二诊因病势重，两脉糊数，直用参、附、熟地辈，此张景岳、高鼓峰之法。全真一气汤与紫雪丹并用，粗看寒温颇不一致，其实古人亦有附子与石膏同用者，正为此等症候而设。又其第一诊以止血为主，第二、三诊以强心为主，第四诊以清热为主，第五诊以治利为主。临床时随证变通，知所侧重。解析：湿温（肠伤寒）病势缠绵，湿为阴邪，其性黏腻，不易速化；湿与温合如油入面，急切难解；故不似风寒一汗可散，热邪一清可解。吴鞠通更有汗、润、下“三禁”之说，清规戒律自设藩篱。章次公不为其所囿，知其证病灶在肠，将中西医学理合并讨论，对陈法进行大胆的革新，可谓惊世骇俗。章次公治热病注意保护心力，盖正气强盛始能抗邪，心脏衰弱则抗病能力减弱，邪毒内陷极易昏痉厥脱致变。审察心脏衰弱与否，舌诊尚不足凭，章次公认为“以脉搏神气断之”。此案一诊虽“热势过高”，但“面色苍然，神气萧索”，所以其云：“非病之常规也。”按语首先指出此证“心力衰竭之端倪已露”，而至宝丹等“芳香开窍之品，正不必神昏后始用之”。说明章次公见微知著，发于机先，有过人的胆识。接着指出“二诊因病势重，两脉浮数，直用参、附、熟地辈，此张景岳、高鼓峰之法”，乃言有所本，信而有征。首先，章次公推崇张景岳治热病危候用温补之法。同时，书中所附《四明医案》载有高鼓峰运用参、芪、桂、附、熟地、炮姜之属治疗热病危证之例。于此可证此案“直用参、附、熟地辈”乃“张景岳、高鼓峰”法，并非捕风捉影，强作解人。糊数之脉亦是辨证之眼目，数，表示心动过速；糊数，脉之起落极不清晰，乃将脱之先兆；所以要用参、附、熟地辈补益真阴以挽阳气，强健心脏以防衰竭。其次，章次公更绝妙的是以全真一气汤与紫雪丹并用，将育阴扶正与慧神祛邪冶于一炉。按语为之作进一步阐释：“粗看寒温颇不一致，其实古人亦有附子与石膏同用者，正为此等症候而设。”作了明白无误的提示。观张仲景越婢汤（麻黄、石膏、生姜、甘草、大枣）方后云，“恶风者加附子一枚、炮”，即是其例。温其所当温，清其所当清，并行不悖。何谓“发皇古义，融会新知”，章次公此案作出了示范。

《评选静香楼医案》

原文：

中气虚寒，得冷则泻，而又火升齿衄。古人所谓胸中聚集之残火，腹内积久之沉寒也。此当温补中气，俾土厚则火自敛。处方：四君子汤加益智仁、干姜。诒按：议病立方，均本喻氏，近时黄坤载亦有此法。邓评：辨真假之关键处，学者最宜留意。若属夫肾者，又须八味丸治之。干姜宜易炮姜。解析：《静香楼医案》系清代医家尤在泾所著，尤氏乃一代名医，所著《伤寒贯珠集》《金匮要略心典》等均为传世之作，其医案不同凡响。本案“得冷则泻”是主症，“中气虚寒”是主因，土中原藏真火，沉寒久积腹中，逼迫虚阳上浮，是以“火升齿衄”。可知此证寒是真寒，热是假热。换言之，“火升齿衄”乃中寒所致。尤氏辨证精当，不为假象所惑，与四君子汤加益智仁、干姜切中病机。清代医家柳宝诒的按语很简洁，显示其深厚的学术素养，说尤氏“议病立方，均本喻氏”，指出此案的学术渊源所在；又说“近时黄坤载亦有此法”，为尤氏的立法用药作佐证。喻嘉言在阐述《伤寒论》“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也。当温之，宜服四逆辈”时云：“水土同出一源，冬月水暖，则土亦暖；夏月水寒，则土亦寒；所以土寒则阴内阳外”（《医门法律》），当用四逆辈温土之法。本案“得冷则泻”与“自利不渴”同类，是阴寒在内；而“火升齿衄”，乃是“阳外”的表现。张仲景说用“四逆辈”，示人不必拘泥四逆汤，应视症情轻重斟酌变通，此案并非四逆汤适应证，但“温土”大法不离。于此可见尤氏此案的立意，上承仲景，近宗喻氏。柳氏此说有一定的见地。清代医家黄坤载认为：平人下温而上清者，在乎中气之善运，因为“脾升则肾肝亦升……胃降则心肺亦降……火降则水不下寒，水升则火不上热”，若湿阻中焦，升降反作，则生病变，并立黄芽汤（人参、茯苓、干姜、炙甘草）以治之（《四圣心源》）。观此证乃上热下寒，方意近似，柳氏进一步提示读者。从“诒按”可见，如果柳氏不博览群书，读尤氏此案就不能触机即发，产生这样的联想。惜乎语焉不详，让人读后如雾里看花，终隔一层。如能做到简洁而不失疏漏，详明而不失累赘，这样的按语就更好了。邓养初乃柳氏的入室弟子，学验俱丰，见解独到，时见青蓝之胜，令人击节。邓氏告诫后学，临证识别证候的真象与假象至关重要，又谓：“若属夫肾者，又须八味丸治之。”说明厚土敛火之法，适用于脾阳虚之候，若肾虚火不归源，下寒上热，当予八味丸之属，进一步开阔了读者的思路。邓评的最精彩之处，是指出此证用干姜不如炮姜熨帖。盖干姜温散，炮后辛味略减，兼有敛摄之功。脾虚虚火上浮，用炮姜可以摄火，且炮姜还有止血作用，于此证之“齿衄”有兼治之功。写按语不要一味“拔高”，或过多溢美之词。白璧微瑕在所难免，更何况见仁见智，力量源于学术本身而非夸张的言辞。各抒己见，争奇斗艳才能促进学术的发展与繁荣。

《临证指南医案》

原文：

徐氏，经候适来，肢骸若撤，环口肉瞤蠕动，两踝、臂、肘常冷……因惊肝病，木乘土位，以致胃虚，初则气升至咽，久则懒食脘痞，昔人有治肝不应，当取阳明，阳明不阖，空洞若谷，厥气上加，势必呕胀吞酸，然阳明胃腑，通补为宜，刚药畏其劫阴，少济以柔药，法当如是。处方：人参二钱，半夏（姜汁炒）三钱，茯苓三钱，淡附子七分，白粳米五钱，木瓜二钱。按语：胃虚益气而用人参，非半夏之辛，茯苓之淡，非通剂矣。少少用附子以理胃阳，粳米以理胃阴，得通补两和阴阳之义。木瓜之酸，救胃汁以制肝，兼和半夏、附子之刚愎，此大半夏与附子粳米汤合方。解析：此案的按语意在阐述方义。因为患者的病证、病机和治法，案中均已阐明，唯何谓通补阳明？何谓刚柔相济？用药寥寥六味究竟有何深意？恐读者不明，故加“按”以阐释之。患者因惊而致肝病，适值经期，经血下注冲任，肝血不足。肝体愈虚，肝用愈强，横逆犯胃，初则气升至咽，继则懒食脘痞，乃至呕胀吞酸。当下胃气虚衰，胃降失和，若一味养肝疏肝，不能救胃气之虚，中虚则无以制木宁风，此即案中所谓“阳明不阖，空洞若谷，厥气上加”，以空谷生风也。古人谓治肝不应，当取阳明，其义在此。然而六腑以通为用，顺其性而补之是谓“通补”，与五脏藏精气而不泻，法当守补有间。人参益中气之虚，其性守中；半夏之辛，通降胃气，和胃制酸；茯苓之淡，流通气化，兼化饮邪；人参得半、苓之助，补而兼行，得通补之意。附子益阳气，此证若用大量恐其劫阴，故用少量以助胃阳；粳米补气生津，且稼穑作甘，为胃所喜，正是养胃阴之妙品，在通补中加此二味两和阴阳，立意甚超。但肝木作祟，益胃亦当制肝。叶氏妙用木瓜，取其既能养胃，且气香，能疏气消胀；味酸，能敛肝阴、泄肝阳；质柔，兼和半夏、附子之刚愎，是谓刚柔相济，立方无懈可击。最后点明，此方系由仲景大半夏汤、附子粳米汤化裁而成，用成方当知变通，叶氏的心法于兹可见。在整理先贤或当代名老中医医案时，常会有如何解释方义的问题，尝见先解释药性，征引从《本经》到历代本草以及现代实验研究的一些论述，然后加以归纳总结，这并不错。但一些常识性的内容读来令人索然无味，遑论探求组方的精义。试看此案的按语，并没有引文，而是出于对药性总体的把握，着重阐述在本方中的意义，这才是读者最想知道的。药是正用？是反用？是借用？又如何活用？乃至出神入化，应当在这些方面多着笔墨。读诸家本草是一个“学”的过程，联系实际出于己而笔之于书，是一个“化”的过程，食而不能化，终不过是依样画葫芦而已。当然，这不是说不要引文，关键是引用得当，与正文呵成一气，能为自己的立论作注脚，使其更具说服力，才有必要征引。绝不能为引而引，游离主题。《医宗金鉴·伤寒论注》谓：“《伤寒论》后汉张机所著，发明《内经》奥旨者也。并不引古经一语，皆出心裁，理无不该，法无不备。”其言甚是，值得深思。中医制方有严谨的法度，约而言之：奇正相生，有制有约。正，言其常，所谓“有制之师”；奇，言其变，借重某药的特殊作用，绝无牵制，单刀直入，以奇兵胜之。奇正相生，应变无穷。徐灵胎云：“故方之既成，能使药各全其性，亦能使药各失其性。”（《医学源流论》）其言深得制方之三昧。叶天士毕生忙于诊务，甚少著述。《温热论》乃叶氏游洞庭山，门人顾景文随之舟中，以当时所语信笔记录而成。《临证指南医案》则系华岫云采辑分类，与诸位同学共同编按而成。观此案的按语，确是大家手笔，恐非叶氏不办，殊堪珍视。

《名医类案》

原文：

江应宿治中年男子，患心脾痛，积十年所，时发则连日呻吟，减食，遍试诸方罔效。诊之，六脉弦数（弦数火郁），予曰：此火郁耳，投姜汁炒黄连、山栀泻火为君；川芎、香附开郁，陈皮、枳壳顺气，为臣；反佐以炮姜从治（从治妙），一撮而愈。再予平胃散加姜炒黄连、山栀、神曲，糊丸，一料刈其根，不复举矣。解析：此案的夹注只有七个字，堪称简洁的典型。文辞虽简，但提示脉象是辨证的关键，指出以热治热的“从治”乃制方的奥妙所在，文简义深甚为高明。此证古人称为心脾痛，实即胃脘痛，以属寒居多，但“积十年所”，寒郁则化热。何以知之？“六脉弦数”之故。弦主饮主痛，应肝；数主热，弦而且数，火郁无疑。故当发散郁火，清中定痛。黄连是泻火之要药，但用于郁火恐有冰伏之嫌，故用姜汁炒之；山栀凉而能散，是治疗郁热胃痛之要药，连、栀并用，泻火之功更优。火因郁而生，不理气则郁不解，郁不解则火不散，故又用陈皮、枳壳畅利气机，川芎伍香附开发郁结。芎、附伍山栀乃越鞠丸之配伍方法，不仅能解气郁，还能解血郁；不仅能清胃脘郁热，还能清肝经郁火。立方至此，以可应病。但江氏还以炮姜作从治，将立方推向更高的境界。就此证而言，以寒治热是正治，以热治热是从治。从治具反佐之义，但又不等同于反佐，反佐义窄，从治义宽。郁火殊甚，恐其格拒，格拒则药力不能入，徒劳无功，于是以热治热，顺从病气诱之导之。案中夹注说用炮姜“从治妙”，妙就妙在这里。火有实火、虚火之分，实火宜泻虚火宜补几成定律，然而有时虚火实火交相为患，很难截然分开。须知壮火不可有，少火不可无，无火则化机息矣。火得其平则治，不可过亢而已；体虚火盛，切不可一味泻火，还当敛摄其火，以全生气，此案用炮姜殆有此意。炮姜还能制连、栀之寒，有助于增进食欲，热无格拒则药力能入，入则寒热调、阴阳和，痛立止矣。此案体现了理、法、方、药的一致性，影响颇深，为后世医家治郁热胃痛所取法。例如清代医家张璐《张氏医通》清中蠲痛汤（姜汁炒山栀、炮干姜、川芎、姜汁炒黄连、橘红、醋炒香附、苍术、神曲、生姜、大枣），即与其一脉相承。案中的夹注很得要领，可以醒目，读者不致草草读过。惜乎过简，不能畅发其义，是美中不足之处。

内容来源：中国中医药报

文：江苏省南通市章朱学派传承研究室朱步先


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