包某，女，42岁，住北京朝阳区。年6月22日就诊。尿急，尿频，小便时尿道灼热涩痛。尿检：白细胞10～16个，红细胞3～4个。某医院诊断为“急性泌尿系感染”，服氟哌酸等西药，效果不佳。伴腰酸，小腹胀，足踝部略有水肿，心烦少寐，口干不欲饮，微咳。大便偏干，二日一行，小便黄，舌红，苔薄膩，脉滑细。

从医案中看出，患者目前的主要症状为尿急，尿频，小便时尿道灼热涩痛，并伴有腰酸，小腹胀，足踝部略有水肿及心烦少寐，口干不欲饮，微咳，大便偏干，小便黄，舌红，苔薄腻，脉滑细。

尿急，尿频，小便时尿道灼热涩痛为小便不利的表现。《伤寒论》中涉及以小便不利为主症的有太阳病之五苓散证、少阴病寒化之真武汤证、少阴病热化之猪苓汤证。

《伤寒论》第71条：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦燥不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”

第条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”

《伤寒论》第条：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”

第条：“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”

这三个汤方均利水通小便，五苓散为化气利水通小便，真武汤为暖水利水通小便，猪苓汤为滋阴利水通小便。五苓散证病在太阳，应有脉浮恶寒的症状；真武汤证病在少阴寒化，应有四肢沉重疼痛，下利的症状；猪苓汤证病在少阴热化，应有心烦不寐，口渴的症状。结合患者心烦少寐、小便黄、大便干、舌红的症状，猪苓汤证更为符合。

再看其足踝部略有水肿之症，《金匮要略?水气病脉证并治》云：“师曰：诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”说明此水肿也当利小便。

再看其小腹胀、口干不欲饮之症，《金匮要略?惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》云：“病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。”这说明此小腹胀、口干不欲饮也有可能是下焦蓄血导致，然蓄血与蓄水的鉴别在于小便利与不利，《伤寒论》第条：“伤寒有热，少腹满，应小便不利；今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。”患者为小便不利，所以应当为蓄水。

综合分析，此患者应为猪苓汤证。如果患者服用后还有小腹胀、口干不欲饮之症，则进行下一步的辨证施治。

辨为血虚挟有湿热下注，治当养血清热利湿。方用《金匮要略)之当归贝母苦参丸：当归20克，浙贝15克，苦参12克。七剂。服四剂后，症状明显减轻，小便灼痛消失，排屎通畅。然足踝处之水肿兼有腿重、乏力未瘥。转方当归贝母苦参汤与防己黄芪汤合方，清热除湿之中并扶卫气之虚：防己15克，黄芪20克，白术10克，茯苓30克，当归20克，贝15克，苦参12克。又服七剂，诸症悉除，尿常规化验为阴性。

该医案医生开出的归母苦参汤。《金匮要略?妇人妊娠病脉证并治》篇云：“妊娠小便难，饮食如故，归母苦参丸主之。”何为小便难？小便难为小便艰涩困难，或者说无法小便；小便难与小便不利不同，小便不利为小便时不那么通畅。妇人妊娠期间小便艰涩困难是因为下焦血虚生热引起，热则下焦之气膨胀上扬，不利于小便，所以治疗以当归补血，苦参泻热，贝母凉降利气。如果医案中描述的女患者正处于妊娠期间，则当先考虑归母苦参丸了。可惜的是，医案对此并未描述。而且这个病人42岁，生病年代又是计划生育的时候，妊娠的可能性不大吧。

以上医案原文选自《刘渡舟验案精选》