北医院

脾胃肝胆科医学博士主任医师医学博士硕士生导师

医师简介：

北医院消化内科兼消化内镜中心副主任

擅长消化系统胃肠肝胆疾病的诊治，灵活运用中西医方法治疗慢性萎缩性胃炎、幽门螺旋杆菌感染、溃疡性结肠炎、胆石症，尤其是对功能性胃肠病和胃肠动力疾病如肠易激综合征、便秘、慢性腹泻、胃食管反流病、功能性消化不良等的诊断和治疗有丰富的经验。胃肠镜下诊治胃肠道早癌和息肉

出诊时间：周一全天，周三下午，周五上午（方庄院区）

患者，女，40岁，聋哑人。

病史回顾：

(1)年1月无明显诱因出现全腹绞痛，黏液脓血便每日7-8次，伴腹痛发热，体温39℃，治疗予美沙拉嗪1gqid，治疗1月后症状缓解，体温正常，每日排成型黄软便1次，未再诉腹痛。

(2)年12月无明显诱因上述症状再发，至外院就诊，予泼尼松20mgbid口服，美沙拉嗪同前，症状缓解。

年8月肠镜报告

(3)年01月再次复发，调整激素用量为泼尼松20mgtid口服，继续原剂量口服美沙拉嗪，腹痛可缓解。

查CRP：52.56mg/L，OB（+），WBC大量/HPF，RBC大量/HPF。

诊断为溃疡性结肠炎不除外并发肠道感染可能，继续口服激素，同时加用左氧氟沙星0.5gqd+甲硝唑0.4gtid口服共1周，复查炎性指标正常，Hb降至83g/L，WBC10×10^9。泼尼松规律减量，减至20mgqd时症状再发。

年4月再次复发，每日黏液脓血便5-7次，黏液脓血较少，无发热。

入院后完善血常规：WBC8.24×10^9,NEUT%62.1%,HGBg/L，PLT×10^9；便常规+潜血：WBC5-8/HPF，RBC3-5/L，OB（+）；生化：K3.3mmol/L，TBil4.8μmol/L，Alb37g/L；铁4项+叶酸（血清）+VB12：Fe15μg/dL，IS4.4%，TS4.2%，Fer6ng/ml；炎性指标：CRP5.29mg/L，ESR7mm/h，IL-pg/ml；难辨梭菌培养：难辨梭菌。

肠镜检查示：

肠腔进镜至回肠末段约10cm，所见末端回肠粘膜未见明显异常；盲袋结构正常，回盲瓣呈唇形。所见升结肠粘膜血管纹理尚清晰，横结肠粘膜弥漫充血颗粒感伴血管纹理紊乱模糊，结肠袋可见，降结肠、乙状结肠病变为重，粘膜弥漫充血水肿、伴糜烂及浅溃疡，表覆分泌物，结肠袋消失，接触易出血。直肠粘膜充血颗粒感伴血管纹理紊乱模糊。溃疡性结肠炎（E3，Mayoscore2-3）。

结合病史及辅助检查，溃疡性结肠炎（慢性复发型，全结肠型，轻中度活动期）诊断明确，患者存在激素依赖，建议加用免疫抑制剂治疗。

(4)-05-07开始用MP40mgqdivgtt×10d，期间尝试换用柳氮黄吡啶治疗效果不佳。患者长期使用激素，不能除外肠道感染，加用口服万古霉素并静脉予甲硝唑、左氧氟沙星抗感染治疗，症状无明显改善。与家属沟通后，调整治疗为美卓乐40mgqdpo+硫唑嘌呤1gqd+美沙拉嗪1gqid治疗，左氧氟沙星及甲硝唑满7天停用，口服万古霉素满14天停用。患者仍间断腹痛，排便次数较前减少，便血量减少，予力蜚能1#qd口服补铁治疗。症状缓解后出院。

.9.14入我院肛肠科

临床表现：黏液脓血便，每日5次，伴肛周肿痛、发热10天，最高体温39℃。规律服用美沙拉嗪缓释颗粒1gqidpo，自行停用激素及硫唑嘌呤。

既往史：耳聋失语30余年，重度骨质疏松1年；.1医院行手术切除肛门赘生物(痣），.7于我院行肛周脓肿根治术。

查体：神清，精神弱，贫血貌，耳聋失语

T39℃，HRbpm，BP/80mmHg

心肺（-）。

腹部平软，中上腹、左下腹广泛压痛，无反跳痛和肌紧张，肠鸣音6-8次/分；

肛门部视诊：肛门外观发育-，截石位6点可见肛周皮肤破溃，大约3cm×4cm，上至肛内。疮缘不整齐，肉芽不鲜，表面无渗血，有脓性分泌物。肛门部指诊：肿物-，指套未染血迹。因患者疼痛剧烈未行进一步检查。

舌体胖大有齿痕，舌质淡尖红，苔薄白。脉弦滑无力

检查示：

项目

数值

血常规

WBC8.39×10^9/L，N%82.9%，Hb54g/L，

PLT×10^9/L

肝肾功能

Alb34g/L

电解质

K2.26mmol/L，Na.7mmol/L，Cl79mmol/L

CRP

.7mg/L

粪常规

WBC50个/HP，OB++

肛肠科诊断

中医诊断：肛瘘病脾肾两虚，热毒蕴结证

西医诊断：肛周脓肿溃疡性结肠炎重度骨质疏松中度贫血

初步治疗方案

西医治疗：

1、患者患处已破溃，无手术指征。

2、抗感染：左奥硝唑注射液静脉滴注，一日两次；加头孢唑肟钠3.0g静滴；

3、予以溃口处换药，一日两次；

4、患者近10日来偶有便血，入院查血常规示：HGB70g/L，故予蔗糖铁注射液滴注。

中医治疗：补脾益肾、清热解毒，予八珍汤加减合薏附子败酱散加减。

.9.16由肛肠科转入我科。

临床表现：大便14次，多呈粘液脓血样，甚至便鲜血，伴发热，Tmax38.5℃，仍伴腹痛，乏力伴头痛头晕，食欲不振，进食少量肠内营养粉剂，眠欠，小便可。查体可见肛周脓肿.

初步治疗方案——西医治疗

1、美沙拉嗪缓释颗粒1gqidpo+美沙拉嗪栓剂0.5gbid塞肛抗炎；

2、双歧杆菌三联活菌胶囊、地衣芽孢杆菌活菌胶囊调整肠道菌群，

3、肠内营养混悬液及肠内营养粉剂肠内营养支持；

4、头孢唑肟4gbid+左奥硝唑0.5gbid静点抗感染；

5、维持水电解质平衡；

6、输注悬浮红细胞2u纠正贫血，输注血浆补充凝血因子；

初步诊断

中医诊断：久痢病湿热瘀阻中焦虚寒；

西医诊断：1、溃疡性结肠炎(慢性复发型活动期重度)，2、肠道感染，3、肛周脓肿，4、重度贫血缺铁性贫血慢性病贫血，5、电解质紊乱低钾血症低钙血症低钠氯血症，6、凝血功能障碍，7、重度骨质疏松，8、聋哑

实验室检查

血Rt：RBC3.52*/L，HGB74g/L；PLT*/L；

凝血：APTT14.5s，PT63.4%，D-dimmer1.79ug/ml

CRP.8mg/L；ESR43mm/h；PCT1.48ng/ml；

便常规+潜血：稀粘带血便，白细胞50/HP，红细胞50/HP，潜血(+)；

艰难梭菌毒素：艰难菌谷氨酸脱氢酶抗原测定(+)，艰难梭菌毒素测定(-)；

肠道菌群检查(大便球杆比)：细菌大幅度减少，仅见极少量革兰阳球；

消化道肿标，免疫球蛋白IgE，TORH八项：铁蛋白ng/ml，余-。

贫血2项：维生素12：＞pg/ml

血铁三项：总铁结合力：38umol/L，血清铁3.88μmol/L，铁蛋白ng/mL；

离子：K2.76mmol/L，Nammol/L，Cl89.1mmol/L，Ca1.91mmol/L，

补充诊断：难辨梭状芽孢杆菌肠炎

治疗方案

西医治疗：头孢唑肟4gbid+左奥硝唑0.5gbid加予万古霉素mgqid口服；

中医治疗：

附子9g，焦白术30g，生地榆15g，黄连10g，炮姜10g，桂枝10g，甘草10g，白芷10g，连翘15g，黄芪30g，仙鹤草30g，地榆15g，金银花30g，北败酱30g，三七10g，生薏仁30g，党参15g

2剂，颗粒，日1剂，早晚分服。

-9-18转入第3天

临床表现：大便9次，粘液脓血较前减少明显，未见鲜血样便，伴发热，Tmax38.0℃，仍左侧腹痛，乏力，肛周疼痛，伴头痛头晕，食欲不振。

治疗方案：患者经抗炎、调整肠道菌群、肠内营养支持、抗感染等治疗后，症状较前改善，大便次数减少，便血减少，复查炎症指标、PCT、血象较明显好转，治疗有效。

中医治疗以清热活血、化湿止泻、健脾温中为法，方以连理汤合薏附败酱散加减，前方加用白芍30g缓急止痛，皂角刺6g排脓，具体方药如下：

附子9g，焦白术30g，生地榆15g，黄连10g，炮姜10g，桂枝10g，甘草10g，白芷10g，连翘15g，黄芪30g，仙鹤草30g，地榆15g,金银花30g，北败酱30g，三七10g，生薏仁30g，党参15g

3剂，颗粒，日1剂，早晚分服

-9-24转入第9天

临床表现：大便2-3次，呈棕稀便，未见明显赤白脓血，时有发热，Tmx38.0℃，自觉汗出，乏力，肛周疼痛，伴头痛头晕，食欲不振。

治疗方案：已使用头孢唑肟联合左奥硝唑抗感染10天，患者仍发热，肠道菌群大量减少，调整抗感染方案为左氧氟沙星0.4gqdivgtt联合左奥硝唑0.5gbidivgtt，继续万古霉素mgqidpo抗艰难梭菌治疗。患者肛周脓肿未排进，肛肠科建议予如意金黄膏及康复新液定期换药。

患者肠镜示：

经评定，患者入院12分

.9.30转入第15天

临床表现：大便4次，呈棕稀便，可见脓血，无发热，自觉汗出，乏力，肛周疼痛减轻，头痛头晕较前缓解，食欲不振。-09-30：便常规+潜血：外观棕稀便，白细胞0/HP，红细胞0/HP，潜血(+)。双下肢静脉超声：未见明显血栓表现。

治疗方案：目前已停万古霉素、仍予左氧氟沙星联合左奥硝唑抗感染治疗。肛周脓肿症状明显好转，继续换药治疗。中医治疗前方加陈皮10g理气健脾，麦芽15g健脾开胃。

.10.9转入第25天

临床表现：大便2次，不成形，可见少量粘液脓血，无发热，已无大汗出，乏力减轻，无明显肛周疼痛，无头痛头晕，食欲可。

辅助检查：

-10-09：急诊生化+ALB：白蛋白31.9g/L，钾4.08mmol/L；

血Rt+CRP：CRP：15.9mg/L，WBC：3.87*，HGB78g/L，PLT*10^9/L‘

治疗方案

调整方案：目前大便次数、大便红白细胞数量较前好转，已无发热，肛周脓肿收口明显，血象改善。已停左奥硝唑，目前以左氧氟沙星0.4gqdivgtt抗感染治疗。

中医方面以清热活血、化湿止泻、健脾温中为法，方以连理汤合薏附子败酱散加减：

黄芪50g，北败酱30g，生薏仁30g，附子9g，仙鹤草30g，桔梗6g，乌梅30g，党参15g，花椒10g，干姜10g，黄连6g，黄柏10g，桂枝12g，当归10g，炒白芍15g，陈皮10g，白术15g，地榆15g，苦参10g，焦槟榔10g

7剂，水煎服，日1剂。

.10.13转入第29天

临床表现：大便1次，质稀色棕，伴少量赤白脓血，无腹痛，无发热，无汗出，无乏力，无明显肛周不适，食欲可。

肛周超声：肛周脓肿形成。

1.患者溃疡性结肠炎活动期重度转入我科，经治疗后大便次数明显减少，目前Mayo评分5分，目前以左氧氟沙星0.5gqdpo抗感染。美沙拉嗪缓释颗粒1gqidpo+美沙拉嗪栓剂0.5gbid塞肛抗炎。继续目前治疗方案。

2.患者肛周脓肿经康复新液及解毒生肌换药治疗后，目前创面收口明显。

3.患者症状明显缓解，出院。

经评定，患者出院5分

按语：溃疡性结肠炎是一种出现于结肠和直肠的非特异性炎症性改变的疾病，病变多累及大肠黏膜和黏膜下层，呈弥漫性、连续性炎症改变，临床以腹泻、黏液脓血便、腹痛和里急后重等为主要症状，具有病程长、易反复的特点。其病因和发病机制尚不明确，现代医学认为主要与遗传、免疫、感染等因素相关，但都缺乏足够的理论及证据支持。中医古籍中无溃疡性结肠炎的病名记载，中医学将溃疡性结肠炎归于“久痢”“便血”“休息痢”“肠澼”等范畴，中医认为多与外感六淫、饮食不节、情志失调、禀赋不足、感受外邪、病后体虚等因素有关。本病发病机制主要是脾运失职，小肠无以分清泌浊，大肠传导失司，湿浊蕴结，气血凝滞，肠络失和，血败肉腐，而成本病。西医在治疗时多使用氨基水杨酸类药物、皮质类固醇类激素、免疫抑制剂等，氨基水杨酸类药物效果较好，但是皮质类固醇类激素和免疫抑制剂药物一般会产生一些不良反应，中医则通过口服、灌肠一些中药汤剂或针灸、穴位贴敷等方法来治疗。

本例患者饮食不节，脾胃受损，中焦虚寒，通调失司，酿生水湿，久蕴化热，湿热蕴结肠腑，气血凝滞，传导失司，大肠脂膜血络受损，故见腹痛，里急后重，下痢赤白脓血；气血凝滞于肛周，则发为肛痈。

连理汤源于《证治要诀类方》，由理中汤加黄连组成，理中汤温补中阳，黄连清热燥湿。薏苡附子败酱散出自《金匮要略》，重用薏苡仁利湿排脓，与败酱草相配，有逐瘀排脓之功，少佐附子辛热，助薏苡仁以散寒湿，并可补火助阳。患者兼有肛周脓肿，加黄芪补气升阳、托毒排脓、敛疮生肌，“疮家圣药”连翘、金银花清热解毒消肿，加仙鹤草、地榆止血敛疮解毒，三七活血行血，白芷消肿排脓。诸药合用，共具有温中阳、逐瘀血、排痈脓、利湿热之功。

撰文：杨坤，姜皓曦，张鹏

审核：孟捷

编辑：史瑞

1.7.5