中医书友会第期

天天一期，伴同中医人生长

做家/许家栋

I导读：这篇文章是一位书友的投稿，他在邮件里说：“下列这两则医案出自山东日照经方医师许家栋师长。许师长延续努力于经方的协商，敬仰“以经解经”，孕育了“病机解伤寒”的独到心法。师长临床只用《伤寒杂病论》《杂文方》《令嫒方》和《外台机密》上的经方，且原方原量，不做加减，临床疗效广受患者赞扬。更为罕见的是，许师长在学术上不保守，同意公然本人的协商成效，以造福更多的同志和患者。

这两则医案本是许师长内部课程的讲稿，我由于感慨“中医书友会”是一个特别不错的平台，聚集了现今不少勤学长进的中医同志，让众人有时机认识一种绝对不相同的经方解读，这本来也是一件特别成心义的事。因而就与许师长疏通，他慨然答允。”借此，感激全部扶助、青睐、并信赖中医书友会的中医同志们。

湿疹案诠释（小建中汤条则串讲）

秦某，男，10岁。初诊日期：年5月1日。

主诉：左知名指湿疹两年。

病史扼要：患儿左手知名指湿疹两年，用过量种中西药物内服突矬不效。指日因皮损及瘙痒加剧来诊。

刻诊：左知名指皮损干裂苔藓化，增厚之硬性皮损与变薄变脆之嫩肤相兼，瘙痒显然，时因抓搔而渗血。下肢亦有一暗红斑疹尚不甚痒，脸部有淡红点状粟疹。无显然怕风怕冷，扪兄弟温，夜眠身汗，汗后不凉，夜晚不喜盖被，喜蹬被取凉。饮水未几，纳可，喜食肉食，家人代诉偶尔口臭。大便日一行，质可，溲色量次数皆可。下眼睑淡黄伴随红血丝。

舌脉：脉弦细浮，舌红紫嫩中有裂纹，苔白腻花剥。

(医治前相片)

六经辨证：太阳太阴阳明合病（类厥阴病）

处方：半量小建中汤

桂枝9生白芍18炙甘草6生姜9大枣12饴糖40（烊），水煎服五剂。逐日一剂，并合做中药突矬洗搽患处。

二诊：成效极佳，五剂药还剩半剂，皮损即已全愈。观察患处已光洁柔弱，新皮已生，渗血裂缝已愈合，已无瘙痒。下肢皮损及脸部粟疹已不显然。夜汗等伴随病症皆已大减。原方续进五剂，强固疗效。

(医治五破晓相片)

1.辨症：

病患部位在表，而又无少阴证，这是辨为太阳病位的一种根据，太阳既有（中）风有（伤）寒等病邪，那末当然也会有燥邪，风寒湿燥火五邪皆也许加害表位。此证便是表之燥邪。

患指湿疹硬脆燥裂，这是津液不能濡养致使，加之不喜覆被，恶热喜凉且汗出不恶寒，这又相仿阳明病“燥烦满实大便难”中的“燥”“烦”，就会含有热和燥的病机。

但患儿无口干口苦，饮水未几，大便不燥结，小便不黄赤，这阐述此热和燥不是真实的阳明实热实火致使的。

再参看下眼睑淡黄，这是津血濡养不够的体现（红血丝的搀杂是津血濡养荣养不够致使了热生），不光津液濡养不够了，血液的荣养也不够了（真实的阳明实热实火，下眼睑是赤红的），皮损通常渗血也是津贫血燥伤损的一个体现，血者，阴中之阴也，归为太阴。太阴病以里虚寒为主，此则因津血不能濡养荣养而引发了一组近于阳明的病症，由于不是阳明的实热实火，而是虚热证，是以归为类厥阴病，即底细搀杂以虚为主。

2.辨脉：

脉浮病位在表，如《伤寒论》1条：“太阳之为病，脉浮”；45条：“浮为在外......今脉浮，故在外”；51条：“脉浮者，病在表。

脉细津血不够，如条：“脉细欲绝者，当归四逆汤主之”

脉弦在这边亦提醒津伤不养之象，如《金匮》：“转筋之为病，其人臂足直，脉高低行，微弦。”

3.辨舌：

舌红紫为有热有瘀，嫩舌腻苔提醒此热尚未坚固，裂纹提醒花剥有里虚津血濡养不够。

由于病机是津血不能濡养而孕育的虚热，是以不能去用真实的清阳明热的法则。那末就须要用清虚热而护液除血痹的芍药去对治，芍药六两，比芍药甘草汤的量还重了，合做饴糖能养津护液，合做桂枝则能调停营卫而生肌。病机方机相侔，故能空谷传声。

（附：真实的阳明热有四类用药模范：一、石膏寒水石知母丹皮升麻类辛寒解热；二、黄芩黄连黄柏苦参秦皮败酱类苦寒清热；三、栀子豉类酸寒泄热；四、大黄芒硝类苦寒攻热。）

小建中汤首见于《伤寒论》条：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛者，先与小建中汤；不瘥者，与小柴胡汤主之。”

此条言辞简单，是以纪录的病症还不够以辨证，仲圣用思精，绝不会孟浪施治，他老头家怎样断定这是小建中汤证的腹痛呢？由于还会有下列条则的增加：

“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，手足酸疼，兄弟烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”（《金匮要略?血痹虚劳病脉证并治第六》）

“妇人腹中痛，小建中汤主之。”（《金匮要略?妇人杂病脉证并治第二十二》）

“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”（）

如许看起来就饱满了，虚劳必兼虚热，这是法则，是以小建中汤证罕见咽干口燥，兄弟烦热这类的虚热之象，这是津贫血了濡养不及而生的虚热，是邪风虚热。故金匮虚劳诸方，皆有补益而除热之药（劳，繁体字做“勞”，是火字头的，这即是古字的奥妙，故而繁体字也被称为正体字。）

是以小建中汤更公道的归类应当是太阴病方，太阴中风病中的邪风虚热型。是故小建中汤证条则中有“手足酸疼”，这很成心义，大凡典范的太阳病桂枝汤证的，都是说身痛楚，历来没有不过手足酸疼的，而太阴中风才是手足疼烦。这是由于太阴中风津贫血的水平要比太阳中风更重，是以趋表抗邪的更少，是以达不到混身痛楚的水平，不过手足酸疼，手足为诸阳之本，人体的阴阳营卫、卫阳津液交合时兴的依照地、大本营，是以这些部位会有酸疼的感到，然而达不到太阳病那种混身充足的水平。

太阳阳明是外症，真实的病机，靶心是太阴。参拜：“．太阴中风，手足烦疼，脉阳微阴涩而尊长，为欲愈。”

里急，急，《说文》：“褊也。褊者，衣小也。故凡窄陿谓之褊”；《韵》：“迫也。又窘也”。里急是指腹部有变窄的感到，向来正凡人的感到腹部是宽广酣畅的，倘若有变窄不适的感到即是里急，总感慨腹部不适，拮据不惬意，重的还会涌现痛楚。

悸，小建中汤证的心悸，是由于津贫血不养还兼表不解所致使，是以这类悸往交易会伴随烦，心中悸而烦。这类烦的病机是津贫血不养+表不解，还也许见于桂枝汤证，如：“24．太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。”“57．伤寒发汗，已解。半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。”

再蔓延一步，这个衄，既是津血受损的一个病症，又是津血受损的一个病因，同上头的烦悸，这个衄的病机相同也是要兼有表不解的，然而这个解表不能去发汗解表，为甚么？“86．衄家，不行发汗，汗出，必额上陷脉急紧，直视不能眴，不得眠。”86条在不少版本断句有题目，断成“汗出必额上陷，脉急紧”了，这是不通的，谁见过发汗把人的额部瘪陷了的？应当断成“汗出，必额上陷脉急紧”。额上陷脉，指的是太阳穴处的颞动脉，衄家向来就血少，汗血同源，发汗就更致使血少，人体为了把有限的血先提供给大脑，就会加快动脉搏意向头部供血，是以颞动脉会跳动的强横，这即是额上陷脉急紧的事理，不光额上陷脉急紧，寸口脉也是急数的，这都是失血罕见的脉象。

梦失精，这是中不制下致使的，中焦的津液被虚热耗伤了，对下焦就遗失了固摄的力度，加之虚热的持续存在，由津伤到了营血也被耗伤了的水平，营血耗伤，津液不够，营卫交合失其常度，则眠差梦繁；虚热熏灼，心旌神摇，则性梦梦遗或无梦自遗。伤精，是更显然的虚劳病的标识。

那末为甚么《伤寒论》条说“不瘥者用小柴胡汤”呢？

这须要和97条联络起来解读：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛者，先与小建中汤；不瘥者，与小柴胡汤主之。（）

“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与浩气相搏，结于胁下，正邪分争，交往寒热，休做偶尔，暗暗不欲饮食。藏府邻接，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。小柴胡汤主之。”（97）

小建中汤针对了血弱气尽，针对了内外虚腠理开而邪气入里致使腹中急痛，是针对的这一部份病机。经方首重保胃气，存津液，是以先用小建中汤树立中焦之气，使内外实津液充足荣养则腹痛及表证可愈。

借使还没有好绝对，减少了一部份，还不甚明晰，涌现了一组“腹痛而呕”（97条；《金匮?黄疸病脉证并治第十五》），“暗暗不欲饮食”，还可伴随“交往寒热”等正邪格斗的症候群，这边面有个很卓绝眼目，即是“邪气因入，与浩气相搏，结于胁下”而致使“胁下硬满”（条）！

小建中汤证虽有腹痛，然而腹部柔弱，得按则喜，也许患者本人也喜爱用揉按的方法来缓和痛楚，这是里虚的体现。而经太小建中汤补益之后，邪正相搏的结果变为了痛楚而硬满，这是内里有水饮的搀杂了，小建中汤治的是胃中津液少的胃虚，小柴胡汤治的是下焦水饮逆（可上逆到中焦胃脘胸胁或上焦头面）的胃虚；故而小建中汤用芍药甘草汤+饴糖做为方纲补津液，而小柴胡汤用生姜甘草汤+小半夏汤做为方纲治水逆。

这不是纯真的靠病症去套方，而是在病机和方机的层面上的思辩，这才是真实的仲圣之道，伤寒之术！也是“先与小建中汤；不瘥者，与小柴胡汤主之”的病机与方机条理地点，也即是咱们为甚么在临床也许一诊推衍出二诊以至三诊的处方的范本所出！不是咱们标新更始，咱们协商伤寒经方的准则是“无一字无泉源，无一字无来源”！讲结束，感谢众人。

1.医案中阳明虚热显然单用白芍去对治力度会不会薄弱？

2.白芍和饴糖配伍后其性偏温补，针对津血够了然而会不会不利于虚热，会不会过度于温了？

3.患者苔白腻会不会也反响了有湿热搀杂的景况？如许白芍利小便是不是也捎带清湿热？

答：这也恰是芍药倍量的缘由地点；小建中汤芍药六两，芍药六两是经方中的芍药最大剂量，向来就也许清热，量大了更也许清热，是以，“.太阴为病，脉弱，其人续胡闹捷，设当行大黄、芍药者，宜减之。以其人胃气弱，易动故也。”那末就用芍药去补津液而微利小便，本经芍药利小便。”

问：类厥阴没理解——类厥阴是差别于真厥阴的一大类内外寒热底细杂错的疾病。

问：虚热的用药除了芍药尚有哪些？小建中汤证又搀杂了湿热怎么办？

答：芍药、百合、麦冬、天花粉等皆是除虚热之品；小建中汤证向来就会有微弱的湿热，然而津贫血虚是首要病机，借使湿热为首要病机不时是泻心类方。答疑到十点。众人有任何经方进修和运用中的题目均也许问。

问：津贫血不养+表不解，这类景况倘若解表，会不会涌现表不固，轻易风邪入里的景况？也许是不是也许以为，这类景况解表之后会有个补里虚津血不够也许固表的流程？

答：是以实人外感发其汗，虚人外感建此中。

问：附子汤里加了芍药和人参也是怕茯苓白术利饮过度吗？——是的。

问：师长，裂纹提醒花剥有里虚津血濡养不够。这边是不是裂纹花剥提醒有里虚津血濡养不够？——是的。

问：小建中汤您罕用赤芍仍然白芍呢？——黑皮白芍

问：小建中汤和黄芪建中汤在病机上的差别？——黄芪建中汤的表证和水证比小建中汤证更显然。

问：芪芍桂酒、桂枝汤加黄芪、黄芪建中汤的注中心是怎么的，感谢——芪芍桂酒汤水气重，黄芪建中汤津贫血，桂枝加黄芪汤邪风重。

问：许师，这一两六克是怎么肯定的，尚有这个一升饴糖是药升吗？然而全部考古出土的什物，都证实，一两是15克左右，一升是ML.——我曾经从古籍记录到出土文物实证到实测来临床悉数考证了一两6克的精确性。

问：许师，为甚么有些人有9克疗效也很奇异，用6克也很奇异，那要依照甚么来呢？

答：咱们的协商是谨严的，借使安心咱们的协商就按六克用。这日到这边吧，感谢众人。

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